[问]:脑瘤在全身的肿瘤中是比较少见的,但我们经常会听说自己的熟人中有人得了脑垂体瘤,脑垂体瘤真的有那么多吗? [答]:与其他的肿瘤相比,脑瘤确实是在全身的肿瘤发生当中比较低的。在所有的脑瘤当中,垂体肿瘤排在第三位。在我们的病床里需要手术治疗的大概占到15%左右的比例。随着经济水平的发展,脑垂体腺瘤的发现更容易了。比方说我们现在有很先进的磁共振仪器的检查,会发现很小的肿瘤。我们找20个健康的成年人去做检查,我们会发现有2个人的垂体有一定的改变,但是在这一部分人当中并不是有很严重的临床的表现和影响生活。我们发现脑垂体腺瘤的病人是比较多的,但是需要临床处理的人是比较少的。 [问]:脑垂体瘤有什么特点呢? [答]:由肿瘤的大小、性质等来确定。一般来说,肿瘤逐步生长,长大了以后的相关症状,比方说这个肿瘤原来很小,慢慢长大,因为垂体当中有一个小房间,这个小房间长满了以后压力就高了,所以这些病人早期会出现头痛。有些人在诊断是脑垂体腺瘤以后,我们问他以前有什么症状,他说一般会有头痛,而且慢慢地逐步加重,如果说这个肿瘤再长大,把小房间的房顶(我们医学上叫“鞍隔”)突破了,如果长到一定程度,就会影响到视神经。首先会出现的一个症状就是视力比原来差了,它会跟我们说这段时间看东西越来越不清楚,怀疑自己是不是近视或者老花。由于肿瘤压迫到视神经这一段,视野会变窄,所以肿瘤长到一定的程度,会压迫到视神经,会影响视力和视野的改变,这个只是脑垂体腺瘤一部分的症状。 第二部分就是很重要的,这部分脑垂体腺瘤实际上我们把它分成两类。一类是把它叫做脑垂体腺瘤前面的分泌激素的那些细胞长出来的,这个它的表现就比较多了,比方说一个女孩子,如果它得了泌乳素的腺瘤,它的表现就会月经会停掉,月经紊乱,或者会分泌乳汁,那么这种临床表现我们就要高度怀疑泌乳素高了,或者脑子里面长了泌乳素腺瘤,这是根据激素、肿瘤的性质决定临床的表现。又比如说生长激素,如果说长了一个肿瘤,那么它的临床表现就非常特殊,我们曾经有过一个病人,它做完脑垂体腺瘤,他出院以后,它的邻居发现它可能得了脑垂体腺瘤,表现为肢体肥大,脸大、手大、脚也大等等,这个我们把它叫做生长激素细胞生长的肿瘤叫做生长激素腺瘤。如果在儿童或者成人之前,会得巨人症。确实我们看到有些病人,年轻的时候长腺瘤,它的个子达到2.2米、2.3米。 第三类症状是当它的肿瘤不是分泌细胞长出来的,把正常的垂体压住了,这样就会出现正常内分泌功能的低下,会出现另一类的症状。最近1—2年胃口不行,爬楼梯没有力气,这两个是非常典型的症状,乏力、胃口不好,这种情况我们查,发现它脑子里面垂体里面长了肿瘤。我们查内分泌的时候很多激素都低,所以一般长肿瘤的话,将会出现这三个方面的症状。 如果出现了以上情况,可以到医院去看看,只有正确的诊断才有正确的治疗。 [问]:患者要通过什么方式可以知道是得了脑垂体腺瘤? [答]:脑垂体腺瘤是一个内分泌影响的肿瘤,而且肿瘤学的特点会对其他神经有挤压。它的表现比较分散,对全身各个系统都有影响,所以我们分为各个不同的科室,如果普及的常识,正常的生育期的女性,不在哺乳期有泌乳,就要注意了,我们医院是各个科室都有一定的知识,他们会根据不同的人选择不同的检查,比如说磁共振的检查等等,所以要诊断一个脑垂体腺瘤的早期检查出来,如果怀疑了就要检查。一个是内分泌检查,比方说脑垂体腺瘤本身分泌的激素有改变,还有正常的激素在下降,第二个方面要进行尿液检查,应该说在目前的医疗水平做一个早期的诊断应该是完全可以达到的。 [问]:会不会有人得了垂体腺瘤,但是没有表现出什么症状呢? [答]:这种情况是有的,表现为非分泌性的小的腺瘤,它的发生率比我们想象的要高得多,像国外有一些很大的量的实验,他们可以发现一些小的腺瘤,这些腺瘤临床上没有症状。同时还有一部分病人在门诊上可以碰到,它是因为其他的原因,比方说摔了一下,或者体检,它什么症状都没有,但是去查了以后垂体里面有一个很小的肿瘤,我们医生会查,把它内分泌一查,都是正常的,我们会跟它讲它是非分泌性腺瘤。如果发现这个腺瘤长得非常慢的话,我们说它临床上是没有症状的。[问]:垂体瘤这种良性的瘤在什么情况下会恶变?[答]:脑垂体腺瘤的发生率非常高,所有的都是良性的。但是还有垂体腺癌,这种是恶性的,它可以发生转移,这样的病例好在发生率非常低,到目前为止,全世界还不到100例,大家可以放心垂体腺瘤是不会恶变的,这个发生率是非常低的。 [问]:垂体瘤在人群中的发生率那么高,哪些是需要治疗的呢? [答]:治疗的话,实际上我们是要根据肿瘤的性质、肿瘤的大小两个方面来决定。一般来讲,如果说这个病人发现了是一个垂体瘤,我们首先要看这个垂体瘤属于什么性质,如果是一个分泌性的,我们治疗的目的就是要把它的内分泌纠正,如果这个病人的肿瘤非常巨大,而且已经压迫到视频神经了,这样的病人我们治疗的目的就是以拯救它的视力为主,所以根据不同的病人我们治疗的方案会不一样,刚才讲到治疗的方法,应该概括起来,总体来说,包括两个方面,第一个,就是非手术治疗,这个治疗是不开刀的,通过药物治疗,但并不是所有的脑垂体腺瘤吃药都有效。对于要吃药的垂体瘤的话,像泌乳素的垂体瘤用药物治疗效果就非常好。还有一种就是它不是泌乳素腺瘤,但是小的腺瘤,是分泌性的,这种腺瘤应该讲我们不可以用药物治疗,这点区别比较大。至于大的腺瘤,经过目前我们手术方面的进展,应该讲非常快,尤其是我们微创的手术,显微外科手术的进展等等。如果我们对病人的诊断确定不下来,我们会继续观察。 治疗的话,我们就分为手术、非手术、观察三个方面。 [问]:药物治疗比较常用的就是嗅隐亭吗,这是一种什么药?有没有副作用? [答]:应该说长了肿瘤,如果用药物治疗,是最理想的方法。如果没有副作用的话,这是医学研究的目标,好在垂体瘤它的种类比较多,其中有几种类型是用药物治疗的,个别的效果也比较好,比方说对泌乳素腺瘤的药物治疗,我们中国用的最多的就是嗅隐亭,效果比较明确,这个药物在1971年全世界开始投入临床,用了30多年了,总的说来,治疗的效果是比较明确,不管是垂体瘤,只要经过医生的检查,我们确诊是泌乳素的腺瘤,首先用药物治疗,药物治疗对小的、大的肿瘤都有效,并不是说所有的都有效,特殊的情况还要用手术。70%的人用了药物以后病情有所改善,还有一些病人内分泌改善等等都不理想,现在有一种新的药物研究出来,这部分病人吃了嗅隐亭不理想,用了新的药物可能会达到降低内分泌水平的目的。总的来说,通过30多年的实践,嗅隐亭是非常安全的药物,对泌乳素腺瘤是首选的治疗。 [问]:病人在什么情况下还需要进行放射治疗? [答]:谈到放射性治疗,我们不能不回顾一下我们对放射治疗在垂体瘤当中的治疗历史,以前由于显微无外科技术没有很好的发展,用肉眼做,肿瘤能安全切除的机会非常少,所以手术完了以后,病人会去做放疗,长期以后,我们发现照过光的病人,用放射性的治疗的话副作用非常大。第二个,经过半年一年的寻访,我们测了一个内分泌的激素,它的功能越来越低,这也是一个放射治疗引起的,所以放射治疗就因为它有这样一些可能出现的一些并发症,我们现在对肿瘤采用放射治疗,仅局限于非常少数的病人当中,一般手术完了以后,我们可能会做一个磁共振,如果完全切除了,我们觉得以后的放射治疗是不需要的,如果有残留,我们会继续观察,比方说第一次手术以后我们把下半部分都切除了,发现上半部分还在发展,我们会继续进行观察。观察过程当中,这些肿瘤没有办法再做手术了,如果继续增长的话,我们会采用放射治疗,我们讲的放射治疗是外照射,我们会控制的非常严格,当然放射治疗还包括一部分伽马刀治疗,它对比较小的垂体也有一定的效果,但不是可以替代其他方法的唯一手段。 [问]:现在在各个外科领域都盛行微创手术,垂体瘤的手术是微创的吗? [答]:那么脑垂体腺瘤的手术刚才讲了,以往我们是开颅手术,现在应该说任何手术对病人都是有创伤的,随着人民生活水平的提高,对医疗的要求越来越高,医疗的行业也都在提倡一个概念,你给病人做了手术,但是对它尽量要没有创伤,我们脑垂体腺瘤的手术目前在中国,应该说在比较好的医院当中做手术,我们做100个垂体瘤的病人,其中90%—95%的病人是在显微镜下面做的,还有一个专业的微创手术就是把切口做的很小,就在眉毛上切3—5公分的切口,因为眉毛这个地方的愈合比较好,所以现在垂体瘤绝大部分都是微创的,但是垂体瘤我们今年的主题就是早诊断、早治疗,有一部分的肿瘤治疗是非常困难的,严重的手术显微外科的手术也是微创的,但是影响也是非常大的。 [问]:垂体瘤手术风险大吗?垂体瘤手术后多长时间可以上班? [答]:手术做完了以后,手术当中有多少风险,手术当中会存在什么问题,大家都很关心,我们每一个垂体瘤的病人我们会详细介绍两个方面的问题,一个就是手术当中的问题,一个是手术完了以后的问题,如果垂体瘤不是很大,我们经过鼻子进入做的话,安全度是非常高的,我们现在已经做了2000多例,没有死亡的病例,所以我觉得是安全的手术,如果这个肿瘤非常大,把视神经等等压迫了,开颅进去做风险会稍微大一些,其次,手术以后会出现一些什么样的并发症,这个也是大家比较关心的,由于肿瘤在微创的情况下,我们把肿瘤全部切除了,就会出现比较常见的并发症,一个就是下来以后小便很多,因为我们把垂体瘤挖的比较干净了,在正常的垂体后液的地方也挖了,就会出现小便多,嘴巴干等反映,这个不是很大的问题。 第二个并发症就是如果说肿瘤比较大,肿瘤完全拿掉了,可能会出现液漏的情况,如果说这些漏不是很厉害,我们采取一些体位改变等等,这些漏会慢慢闭合,如果一直在漏的话,我们要把漏补起来。我们最常见的可能是这些并发症的发生,当然还有一些大的肿瘤压的时间比较长了,切除以后功能可能会还会差一点,这些还是有的,我们今后要长期地补充一些必要的因素,垂体不管是经鼻子、开颅等等手术,手术技术都是非常成熟的,风险还是比较低的。 [问]:对于准备手术治疗的垂体瘤患者,有什么好的建议? [骆纯]:对于已经诊断有了垂体瘤,肯定是在医生的推荐下需要手术的病人,对于垂体瘤的手术,我们在国内外的统计、观察下来看,手术效果的好坏是看自己发现的早晚、类型等等,从理论上讲是不可能切干净的。另外一个,我们关心它的并发症,这些结果统计下来,在欧洲、美国,包括国内基本上有一个共识,大家都要到每年做到50例以上垂体瘤手术的医院做,因为一个医院做的少的话,就算技术很好,也会生。,但是垂体瘤的治疗是良性的,不要非常地担心,有时间就做一个选择,选择丰富经验的医院来做。 [问]:如果垂体瘤已经经过手术了,它还会会复发吗? [答]:复发完全取决于肿瘤切除的情况和肿瘤自身的性质,如果切到影像学上的肿瘤看不见了,如果检查内分泌也正常了,这样几乎没有复发的情况。如果这个肿瘤是侵袭性的,它好象没有什么完整的边界,如果长到其他地方,完全切除是非常困难的,如果这个肿瘤长到其他地方,而且是侵袭性的,这个肿瘤就很难的完全切除,那么所谓的复发率,我们要看如果说肿瘤完整切除了,再发现肿瘤再长出来,这种情况很少,如果肿瘤还有一部分残留,有些不一定马上长出来,有些甚至不长,现在很多神经外科都有共识了,如果你有很好的生活质量,你有瘤子,你也不必担心,如果在我们观察过程当中逐步长大了,我们会进一步地处理,如果是大的瘤子,它的复发率比较高,会超过20%,这个在随访过程当中要看,如果再做治疗,我们会根据病人的情况,肿瘤的位置、肿瘤的大小来选择最适合的治疗方法。 [问]:长征医院的垂体瘤治疗有什么特色? [答]:第一,它有比较好的团队。刚才我们讲过了垂体瘤不仅是垂体的疾病,需要有一个比较好的团队来支撑我们的诊断、治疗;第二,我们神经外科垂体瘤手术的历史比较长,从80年代就开始做,到现在已经2000多例的手术,现在每年有150例如以上的手术,有一个比较好的积累;第三,我们做垂体瘤能够为垂体瘤患者提供符合国际标准的规范化治疗,同时又根据病人的具体情况采用适合该病人的个性化的治疗方案。
由于现在检查技术的进步,脑膜瘤的检出率提高了。一旦发现得了脑膜瘤,该怎么办?第一步,不要紧张!了解一些脑膜瘤的常识吧。脑膜瘤是成人最常见的颅内“良性肿瘤”,占颅内原发肿瘤的14.3%~19%。发病的年龄高峰为45岁左右,男﹕女为1﹕1.8。脑膜瘤的发生与蛛网膜有关,可发生于任何有蛛网膜细胞的部位(脑与颅骨之间、脑室内、沿脊髓),特别是与蛛网膜颗粒集中分布的区域相一致。脑膜瘤多与硬脑膜相粘连,但亦可与硬脑膜无关联,如发生在脑室内的脑膜瘤。脑膜瘤通常为生长缓慢、边界清楚(非侵袭性)的良性病变。少数可呈恶性和/或快速生长。8%的病人多发,在神经纤维瘤病病人中尤为多见。偶尔肿瘤呈大片匍匐状生长(斑块状脑膜瘤)。第二步,解决诊断问题,是否真的是“脑膜瘤”许多病人仅有轻微的头痛,甚至经CT扫描偶然发现脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢,所以肿瘤往往长得很大,而临床症状还不严重。有时,病人眼底视乳头水肿已相当明显,甚至出现继发视神经萎缩,而头痛并不剧烈,无呕吐。值得注意的是,当“哑区”的肿瘤长得很大,无法代偿而出现颅内压增高时,病情会突然恶化,甚至会在短期内出现脑疝。只要进行CT和MRI检查,就可以确定诊断了。⑴ CT可见病变密度均匀,增强后强化明显,基底宽附着于硬脑膜上。CT非增强扫描值为60~70者常伴沙样瘤钙化。一般无明显脑水肿,少数也可伴有明显的瘤周水肿,有时范围可达整个大脑半球。脑室内脑膜瘤半数可出现脑室外水肿。CT的优点在于可明确显示肿瘤的钙化和骨质改变(增生或破坏)。⑵ MRI上一般表现为等或稍长T1,T2信号,T1像上60%肿瘤与灰质等信号,30%为低于灰质的低信号。在T2像上,50%为等信号或高信号,40%为中度高信号,也可能为混杂信号。肿瘤边界清楚,圆形或类圆形,多数边缘有一条低信号带,呈弧形或环形,为残存蛛网膜下腔(脑脊液)。肿瘤实质部分经静脉增强后呈均匀、明显强化。肿瘤基底硬脑膜强化可形成特征性的表现-“脑膜尾征”(dural tail),对于脑膜瘤的诊断有特殊意义。MRI的优点在于可清晰显示肿瘤与周围软组织的关系。脑膜瘤与脑之间的蛛网膜下腔界面消失,说明肿瘤呈侵袭性生长,手术全切除较困难。⑶ 肿瘤基底硬脑膜强化可形成“脑膜尾征”,是脑膜瘤较为特征性的表现,但并不是脑膜瘤所特有的影像表现。邻近硬脑膜的其它病变,如转移癌和胶质瘤等也可有类似影像特点。⑷ 同时进行CT和MRI增强扫描,对比分析,能得到较正确的定位及定性诊断。第三步,寻找专业医师,进行手术。手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微外科技术的发展,脑膜瘤手术效果不断提高,使大多数病人得以治愈,但并不能排除复发的可能性。对于不能全切的脑膜瘤和恶性脑膜瘤,手术后需放射治疗。放射治疗对恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤有一定疗效。但应注意避免放射性损伤等副作用。
脑转移瘤(brain metastases)是颅内最常见的恶性病变,发生率超过原发恶性脑肿瘤,是由身体其他部位恶性肿瘤细胞经血液系统转移至颅内生长所致。据统计,恶性肿瘤中约有20%~40%的患者出现脑转移。脑转移的发生率有呈逐年上升的趋势,这可能与癌症患者寿命的延长及CT与MRI等影像设备的普及有关。首先,对颅内病灶进行全面的评估脑转移瘤患者临床表现不具有特异性,尤其是颅内单发病灶,常被误诊。对于年龄大于50岁,颅内占位的患者,要考虑转移瘤的可能。颅脑MRI平扫加增强,其敏感性及解剖分辨率显著优于CT。脑转移瘤多位于皮质下,70%呈多发,30%为单发。实质性脑转移瘤在MRI平扫上表现为T1WI等或低信号,T2WI等或高信号,部分转移瘤如结肠癌、骨肉瘤及黑色素瘤在T2WI上可呈低信号。脑转移瘤囊性部分平扫MRI呈T1WI低信号,T2WI呈高信号。Gd-DTPA增强条件下,实质性转移瘤呈均匀强化,伴囊变者则呈环状强化,周围脑水肿常十分显著,与瘤体大小不呈比例。尽一切可能,确定原发肿瘤的部位原发部位的确定对脑转移瘤的诊疗具有关键意义。对于颅内占位,怀疑脑转移的患者,应行细致的体格检查、血清肿瘤标记物检查及影像学检查。在体格检查方面,应重点检查异常包块、浅表淋巴结、皮肤黑痣、女性乳腺及男性前列腺等。血清肿瘤标记物虽不具备很高的特异性,但对原发灶的部位有一定的提示作用,如肺肿瘤相关抗原(NSE、CEA及CyFRA211),乳腺肿瘤相关抗原(CEA及CA153)及生殖系统肿瘤相关抗原(β-HCG、AFP及CA153)等。在影像学检查方面,怀疑脑转移瘤患者行胸片及腹腔、盆腔B超,对于阳性结果须进一步明确及阴性结果但仍怀疑脑转移的,加做胸、腹及盆腔的CT平扫及增强。对于常规检查仍没有发现原发病灶,但高度怀疑脑转移者,行全身18FDG-PET检查。脑转移瘤的治疗脑转移瘤的手术治疗用于:(1)单发或多发脑转移瘤病灶局部占位效应明显,可能产生脑疝者;(2)单个脑转移瘤,位于手术可及部位,一般情况良好(KPS>70),颅外肿瘤稳定的患者。对于该类患者,手术联合术后全脑放疗能够提高颅内局控率,效果优于单纯手术或单纯全脑放疗;(3)颅内病灶怀疑为转移瘤,颅外无法获得病理诊断的患者,可行立体定向活检手术或开放活检手术。脑转移瘤的放射治疗包括全脑放疗与立体定向放射外科。全脑放疗仍是目前治疗脑转移瘤的标准治疗手段。用于:(1)单个脑转移瘤手术切除或立体定向放射外科治疗后;(2)单个脑转移瘤,肿瘤全身扩散,一般情况差(KPS<70),预期寿命小于3个月的患者;(3)颅内多发脑转移患者。高颅内局控率。化学治疗目前不是脑转移瘤的首选治疗方式,但在部分患者中可作为辅助治疗的手段。
“视力下降、溢乳、容貌变丑”可提示垂体瘤54岁的杨先生一年多来越发觉得眼睛看不清楚了,他很自然地认为这就是上了年纪眼睛老花,可他发现视力下降得很快,没几个月就要去换副老花镜,今年6月份的时候他上医院眼科看了下,医生在检查的时候发现他不仅仅视力下降,而且视野也缩小了,因此建议他去脑外科拍个脑部的核磁共振。等老杨拿到核磁共振的片子交给脑外科医生的时候,医生告诉他,他的脑子里有个垂体瘤,眼睛越来越模糊和这个垂体瘤有很密切关系。垂体瘤男女发病率一样垂体瘤发病率很高,由于现在核磁共振检测手段的普及,查出来的垂体瘤也越来越多了。据统计,垂体瘤的发病率是10%。但是绝大部分人不需要治疗,只有其中一小部分需要治疗。目前多数人还有个误解,认为垂体瘤女性发病比男性高,但其实真正普查筛选会发现男女发病比例是一样的,几乎没有太大的差别。之所以会有这样的误解,是因为女性会有月经紊乱、乳头溢液这样的症状,会较容易发现。因此,男性也不应忽略了垂体瘤。垂体瘤的症状较多样垂体瘤的症状很多样,而且读者应该更关心那些非脑部的症状。垂体瘤从大范围分,可以分为“非分泌型”和“分泌型”两类,其症状也因瘤体性质不同而有区别,主要症状有如下三大类:1、头痛头痛是常见症状,其特点在于两侧颞部头痛,即太阳穴两侧痛。2、视力障碍非分泌型垂体瘤常见症状,瘤子长大以后压迫视神经易引起视力障碍,是一种进行性的视力下降。容易引起患者忽视,因为年纪大点的认为是老花了,年纪小点的认为是近视。其视力障碍还表现在视野范围缩小,但这种改变,一般人也因为不在意会忽略,视野范围缩小是指,眼睛直视前方时,我们平常所说的眼睛余光能看到的范围在减小。3、内分泌症状分泌型垂体瘤会分泌激素,引起很多内分泌症状。(1)分泌泌乳素,会引起女性月经不好、乳头溢液,男性性功能障碍。(2)分泌生长激素,小孩子可能过度增长导致巨人症,成年人表现为指端肥大症,容貌变化比较大,嘴唇变厚,脑门变宽,手指变得非常粗大,鞋子尺码每年都变大。(3)分泌皮质醇,表现为满月脸、水牛肩、非常肥胖。垂体瘤的治疗并不是所有的垂体瘤都需要治疗的。这是因为有相当一部分的垂体瘤很小,而且也不会长大,患者没有任何症状,完全和正常人一样,可以和垂体瘤相伴。这部分患者只要定期做磁共振观察,看看瘤体有没有长大,基本观察3-5年瘤体也没有长大的,那以后也不太会长大了。但是有症状表现的垂体瘤都应该积极治疗。特别是有视力障碍的,早期进行治疗可以取得很好的效果,恢复视力,如果较晚期,垂体瘤压迫视神经,导致视神经萎缩,眼睛只有光感,那治疗后视力恢复就几乎不可能了。治疗方法以药物和手术为主。药物治疗只适合泌乳素型的垂体瘤,这型对药物治疗比较敏感,多数人可以恢复月经、怀孕生子、肿瘤萎缩变小。不过绝大部分患者需终生服药,不应自行停药。其他类型有症状的垂体瘤应手术切除,手术以微创手术为主,临床观察下来,2.5公分以下的垂体瘤,术后效果非常好;2.5公分以上的垂体瘤要做2-3次手术。术后几乎不复发。在治疗中要注意,现在不提倡放疗治疗,因为目前发现放疗5年以上,全身激素水平会非常低,而用全身激素替代疗法非常复杂,对病人而言,会极大影响生活质量。
持续眼皮跳原是神经短路了王阿姨感到精神非常痛苦,两年前她左眼皮开始不停地跳,起初她并不以为然,想想大概是睡的少了,眼睛累了,才这样跳的。并自我安慰地认为“左眼跳财,右眼跳灾”,左眼多跳跳也不错。没想到后来眼皮跳的情况越来越频繁,也越来越严重,她的左眼后来睁也睁不开了,还连累了整个左侧的脸颊一起抽搐,时间长了人的脸形都变了。之后到医院神经科看了病才知道,原来她患上了一种叫“面肌痉挛”的病,可手术治疗。王阿姨对于在脑壳上动这刀感到还是非常害怕,她很犹豫,还有她怎么都想不到很平常的眼皮跳,跑到她这尽成了个大病,这到底是怎么回事呢?面肌痉挛的临床表现有哪些?面肌痉挛是发生于一侧面部表情肌的阵发性不自主的痉挛或抽搐,又称半侧颜面痉挛或面肌抽搐。其在日常生活中的发病率还是挺高的,虽不危及生命,但反复的面肌抽动常使患者处于尴尬境地,造成很大的生活不便和精神痛苦。面肌痉挛的临床表现颇为特殊,起病时多为一侧上眼睑或下眼睑的间歇的无痛性抽搐。此后,逐渐缓慢地向面颊乃至整个半侧面部发展。口角肌肉的抽动最为引人注目,严重者甚至可波及同侧的颈部肌肉。抽搐的程度轻重不等,可因疲劳、激动、精神紧张、自主运动而加剧,但不能自行模仿或控制,严重时甚至可呈痉挛状态。其病程较长,起初人们多不注意,多数几年后发现抽搐严重了才去就医。且由于多先在眼睛周围抽搐,简单认为是眼睛过度疲劳引起的眼皮跳。当然也并不是说眼皮跳就是面肌痉挛,如果眼皮跳持续时间较短,属正常情况,就不用过于紧张了。有临床症状,可做个肌电图,看一下是否有病理改变,由此明确诊断。面肌痉挛的病因在致病机理方面,“神经短路”学说现已被临床医生所认可,其依据为颅内面神经在脑干的发出部位受到椎-基底动脉系统异常走行血管的压迫,面神经受到病理性刺激,产生异常神经冲动,导致面部肌肉抽搐。血管压迫面神经的原因目前尚不明了。目前已知可能的危险因素有:高龄、高血压、动脉粥样硬化、后颅窝容积小、遗传等。在极少数情况下,面肌痉挛可继发于颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑干病变及骨性病变等,其机率远低于1%。因此可做个磁共振来判断是否有血管畸形和肿瘤等。面肌痉挛的治疗方法面肌痉挛可尝试使用口服用药和打肉毒素,但相对来说,目前此两者治疗效果不是很好,因此建议做微血管减压术,有效率可达85%以上,几乎无严重并发症,应该说是一种有效且安全的手术方法。患者对于手术,勿需紧张不安。
脑膜瘤(meningioma)是成人常见的颅内良性肿瘤,占颅内原发肿瘤的14.3%~19%,发病率仅次于胶质瘤。发病的年龄高峰为45岁左右,男﹕女为1﹕1.8。脑膜瘤的发生与蛛网膜有关,可发生于任何有蛛网膜细胞的部位(脑与颅骨之间、脑室内、沿脊髓),特别是与蛛网膜颗粒集中分布的区域相一致。脑膜瘤多与硬脑膜相粘连,但亦可与硬脑膜无关联,如发生在脑室内的脑膜瘤。与任何肿瘤一样,脑膜瘤首次手术后,如在原发部位有少许残留,则很可能发生肿瘤再生长复发。恶性和非典型脑膜瘤的5年复发率分别为38%和78%。造成良性脑膜瘤复发的原因有两个,一是由于肿瘤侵犯或包裹重要神经和血管组织时未能完全切除而残留,如海绵窦脑膜瘤;二是由于肿瘤局部侵润生长,靠近原发灶周边或多或少残存一些瘤细胞。脑膜瘤术后复发多见于被肿瘤侵犯的硬脑膜。复发脑膜瘤处理方法1.放射治疗 放射治疗可能有效,平均复发时间延长。考虑到放射治疗可能引起的放射性损伤和坏死等副作用,对肿瘤可能复发的病人也可行CT或MRI随访,发现明确复发迹像时再行放射治疗。2.手术切除 根据病人年龄、身体状况、症状和体征,以及影像学资料等,决定是否再次手术。再手术的结果不仅仅取决病人年龄和一般状态,还取决于肿瘤的部位,如蝶骨嵴脑膜瘤,复发时若已长入海绵窦,再次手术的困难会更多;但复发的上矢状窦旁脑膜瘤,如已侵犯并阻塞上矢状窦,二次手术可将肿瘤及闭塞的上矢状窦一并切除而获得治愈。
① 定义采用外科手术技术(包括显微外科手术技术和其他外科辅助技术)切除位于脊髓随内的各种肿瘤或肿瘤性病变的手术。② 概述对于原发的脊髓髓内肿瘤,主要和首选的治疗方法是手术治疗,手术不仅可以尽量减少肿瘤体积,缓解和改善神经功能,并能获得病理组织学诊断,为术后辅助治疗提供依据。在安全前提下全切除肿瘤以达到外科治愈,则更是手术治疗的目标(1)。③ 简史20世纪70年代以前,由于肿瘤切除会加重脊髓损伤和脊髓功能障碍,一般倾向于较为保守的治疗,常采取椎板切除减压、活检、继之放疗。随着影像学、显微外科技术和术中电生理监测的广泛应用,脊髓随内肿瘤的手术治疗取得了很大的进展。越来越多的证据显示,大多脊髓随内肿瘤能够通过手术获得良好的疗效,术后神经功能的障碍也可减少到最低程度(1)。④ 原理脊髓随内肿瘤以胶质瘤多见,对于边界清楚的肿瘤如室管膜瘤和血管母细胞瘤,对脊髓呈推挤性生长,与正常脊髓组织之间常有胶样化组织,为手术全切除创造了条件;而对于边界不清,MRI增强不明显的星形细胞瘤,由于肿瘤组织内尚有正常神经轴突存在,手术不宜做全切除。⑤ 应用只要手术时机允许,患者全身状态无恶化,都应积极手术治疗(2)。髓内肿瘤的手术效果在很大程度上取决于手术时脊髓的功能状态。根据McCormick神经功能分级,分级较差的患者术后神经功能恢复的希望渺茫,而分级良好的患者术后神经功能多能维持现状或得到改善(3)。术前应根据病史特征及影像学改变,判断肿瘤的部位、性质、范围以及术中、术后可能发生的问题及防护措施。也可脊柱导航系统帮助术者对正常解剖和病变部位进行精确定位(2)。手术技巧主要为以下几个方面:1、椎板显露要充分,要能包括肿瘤实质性部分,而不必地向头尾两侧扩展。2、一般选择脊髓后正中沟切开,膨大的脊髓常造成脊髓旋转移位,使脊髓后正中沟偏离中线,因此切开脊髓前需参考双侧脊神经后根进入带、脊髓后正中静脉以及双侧软脊膜交汇等结构,仔细辨认脊髓后正中沟。血管母细胞瘤以及一些突破脊髓表面的肿瘤,常在肿瘤所处的部位切开脊髓。3、脊髓切开后,可使用软膜缝线将软脊膜牵开,以有利于脊髓的敞开和肿瘤的显露。4、充分的肿瘤内减压,以便于牵拉肿瘤,分离肿瘤与脊髓的界面。5、显微镜下,一般较易辨别异常的肿瘤组织与正常的白质组织,手术时应沿肿瘤-白质面分离肿瘤。6、术中应在在显微镜下仔细辨别呈白色或黄色的瘤床来判断肿瘤是否全切,亦可通过肿瘤上下脊髓恢复搏动、瘤床上下有脑脊液流出等间接征象来判定肿瘤是否全切除(3)。术中使用超声吸引器(CUSA)、神经电生理以及术中超声,将有助于减少对脊髓神经功能的损伤,同时提高肿瘤的全切率。⑥ 展望脊髓髓内肿瘤的手术治疗进展主要集中于两个方面:一方面,越来越先进的MRI、三维成像以及节段性增强的血管造影,在术前肿瘤定位、定性以及血供等方面为手术计划的制定提供了更精确的信息。另一方面,手术中显微技术的进步、手术器械(超声吸引器(CUSA)、Beaver刀等)的更新以及电生理检测等的应用,极大地提高了手术的治疗效果。
神经外科内镜的临床应用近10余年来,光导纤维技术及计算机影像技术的发展,神经内镜技术取得了突飞猛进的发展,并且与各种神经外科新技术、新工具,包括神经导航技术、立体定向技术、超声、激光等日益融合,其应用范围不断拓展,基本覆盖了神经外科的各个领域,神经内镜已经成为许多神经外科医师的有力工具。目前我国已有200余家医疗机构购置了神经内镜设备,积累了数千例神经内镜手术经验,一些神经内镜培训基地,开始逐步对一些神经外科医师进行规范化的培训;神经内镜技术的理论和临床应用研究,也取得了可喜的进展,微侵袭内镜神经外科在我国已成规模。(一)脑室脑池内镜脑室、脑池内镜是神经内镜经典应用领域,内镜第三脑室底造瘘术(ETV)日臻成熟。随着病例的积累及对手术效果的长期观察,对ETV治疗脑积水的适应证和疗效有了更为全面的认识。梗阻性脑积水是ETV的首选适应证,治疗的成功率高达80.7%。而交通性脑积水能否采用ETV治疗,一直是争论的热点之一。国外有研究报道:交通性脑积水的原因是由于脑室顺应性降低,增高的脑搏动压使脑室扩张。ETV术后,脑室内脑脊液经造瘘口排出,可使脑内过高的收缩压下降。临床应用中,术后症状改善率达66.5%,与分流术(66%)相同,其中步态不稳的改善率高达75%。而特殊造瘘技术的应用,包括透明隔穿通术、室间孔成形术、导水管扩张术、侧脑室-四叠体池穿通术,也被应用于复杂脑积水和特殊部位蛛网膜囊肿的治疗,取得了良好的临床效果。(二)颅底内镜颅底的特殊构造使显微镜观察常有死角,而内镜可以成角观察的特点,使其可以良好的显露从前颅凹底到颅颈交界的大部分结构。自1992年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶人路切除垂体腺瘤以来,神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中。随着器械设备的改进以及人们对颅底疾病认识的提高,其治疗颅底疾病的范围逐渐扩大,适应证也越来越宽。目前,应用神经内镜经鼻蝶治疗垂体瘤,创伤小、显露好、切除肿瘤更彻底。笔者以千余例的内镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的经验证明,此方法与传统方法相比,有明显的优势。近些年内镜经鼻、经口至颅底中线区的手术,也有明显的发展。采用内镜扩展经鼻入路,可显露从鸡冠至枕骨大孔的颅底中线广泛区域。其中经蝶窦至斜坡及枕大孔区的手术,是所有经鼻入路中路径最长、术野最深的手术人路,器械操作难度大,周围重要的神经血管结构多,且解剖关系复杂,是经鼻蝶窦入路中难度最高的手术。在经鼻扩展入路手术中,脑脊液漏是最常见、最棘手的并发症。文献报道其发生率为0.5%~15%。面积大且不规则的颅骨缺损和硬膜破口,对颅底重建技术提出了更高的要求,除了传统的脂肪、肌肉填塞技术外,国外还有应用带蒂鼻中隔黏膜、颞肌瓣等进行颅底硬膜修补的报道。但新的修补材料与技术,目前尚无大的突破。主要采用人工硬脑膜及耳脑胶多重复合,进行颅底重建;对已有明显渗漏迹象的,先以脂肪充填瘤腔,再以肌肉糜加固。这些方法效果明确,使脑脊液漏的发生率明显减低。内镜配合显微神经外科技术,也可发挥良好的作用。作为神经外科医生主要观察器材的显微镜与神经内镜的结合,这是颅底外科发展的方向。应用内镜配合,可以使常规显微手术死角减少,切除更多的残余病变、保护正常组织结构。在不同部位、不同病变的应用其价值也不同。比如在切除颅底肿瘤时,使用内镜可发现并切除显微镜观察死角的残余肿瘤;在微血管减压术中,可进一步确定神经是否减压彻底,甚至在内镜下分离血管和神经;在动脉瘤手术中,可直视观察动脉瘤后方的结构,从不同角度确认动脉瘤颈等。此外,内镜下经鼻、经口切除颅咽管瘤、脑膜瘤、修补脑脊液漏,也有较多报道。(三)脊柱内镜神经内镜在20世纪80年代末始应用于脊柱外科。随着内镜器械的不断改进与影像定位技术的发展,包括各种管状牵开器、YESS(yeung endoscopic spine system)的应用、术中导航、立体定向技术的发展,它在脊柱外科的应用越来越广泛。经皮内镜下椎问盘切除、椎间孔成形术已渐趋成熟,内镜下脊膜内外肿瘤切除、脊柱内固定、椎旁脓肿引流、胸交感神经节切除术等手术的报道也日益增多。但内镜应用于脊柱外科尚有一些不足:所有器械都从细长管腔通过,操作困难;手术路径缺乏明确解剖标志,常需结合术中导航技术;术中出血难控制;胸腔镜、腹腔镜应用时内脏的损伤等。这些缺点使脊柱内镜的应用受到限制,与传统开放手术相比,其疗效并没有大幅度的提升。(四)存在问题目前内镜临床应用存在的问题(缺点):一是仅能获得二维图像,近处观察时图像可有一定程度的变形。对较深在、复杂的病灶,术中定位依靠术者的经验或术中导航的帮助。但新影像技术的发展即将突破这个障碍。新的内镜头端将增加一个深度传感器,感知的光学信号通过计算机系统整合后可获得具有和显微镜类似景深的图像。二是术者术中常需单手进行手术操作,新的人工智能设备将改变这一局面,这些设备已经开始在腹腔镜、膀胱镜等领域崭露头角,不仅取代了原有的笨拙的内镜固定器械,使术者从容进行双手操作,甚至可以进行一些简单的手术操作。而内镜专用手术器械的发展,如可经内镜通道导入的超声吸引以及激光系统的应用,也极大的拓展了内镜的应用范围。神经内镜技术正不断走向成熟,随着现代设备的更加完善、经验的不断积累,内镜在神经外科领域必将发挥越来越重要的作用。
微骨孔入路(keyho1e approach)20世纪后半叶,随着诊断手段更新,对完美的手术的追求,精良的手术设备不断涌现,微创外科应运而生。微骨孔人路,英语为 “keyho1e approach”直译为”锁孔人路”,形象地比喻微小的开颅范围,是微创神经外科的重要标志之一,1990年开始应用于神经外科临床。其优点是手术创伤小,减少医源性损伤,提高手术效果将显微神经外科技术提高到一个新的水平。1971年,美国神经外科医师Wilsono首先提出“锁孔外科”(keyhole surgery)。他认为,在颅内深部术野显微手术,也足以获得足够清楚的空间顺利完成手术,因此应改变传统的神经外科手术暴露标准。1991年日本神经外科医师Fukushima报告了微骨孔人路经单侧纵裂治疗前动脉动脉瘤的经验。近10年,微骨孔人路显微手术治疗颅内病变的报告相继出现。现代成熟的显微手术技术导航手术后,微骨孔人路技术得到广泛开展。近年来,这项技术在欧、美神经外科医师中广泛应用,也逐渐被国内认识和接受,并获得满意的结果。(一)概念开颅手术时,在非生理环境下,大范围的暴露脑组织是有害的。缩小开颅范围,可降低术后癫痫和术后血肿等并发症的发生机会。微骨孔人路是微创外科标志,它并非单纯强调小切口。德国神经外科医师Perneczky指出,锁孔人路的内涵,是根据每个患者病变部位和性质准确的个体化的设计开颅部位和范围,使手术路径最短并精确地到达病变,充分利用脑组织自然间隙,经过调整患者的头位和手术显微镜的角度,获得足够的手术空间完成手术,将手术创伤降至最低。这与经过门镜窥视的原理相同,门镜孔虽小,但所获远处的视野并不小,且距离门镜越远,视(术)野越大。微创开颅技术包括备皮范围,头皮切口的位置和长度,肌肉和骨膜分离,骨窗位置、大小,切开硬脑膜部位,形式,精确定位经脑室和皮层通路,保护蛛网膜和神经、血管,减少脑组织牵拉程度,充分切除病变等。微创开颅技术的最终目的是达到术后不加重患者神经功能缺损。微骨孔人路可用于颅内肿瘤,脑血管病的手术,特别是颅底病灶的治疗,如颅内动脉瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤和海绵状血管瘤等。动脉瘤破裂出血,急性期不宜采用微骨孔人路,因为严重的脑水肿,难以获得足够的手术空间,也无法完成必要的外减压。另外,大量的蛛网膜下腔出血,造成解剖关系不清,影响手术暴露。自纵裂人路处理前一前交通动脉瘤时,在分离动脉瘤前,应先暴露出载瘤动脉的近端,以防动脉瘤突然破裂的不测。另外,巨大动静脉畸形、手术中需要脑电图监测的癫痫灶切除手术,不适合选择微骨孔人路。(二)手术方法患者仰卧位。插管全麻,麻醉后行腰椎穿刺,置引流管于蛛网膜下腔备用。一般在剪开硬脑膜前,放开蛛网膜下腔引流管,放出脑脊液,降低颅内压。手术中当脑回缩满意后,也可不用脑压板牵拉,以节省操作空间。一般微骨孔人路的骨瓣在2.5cm×3.0cm左右,常用的微骨孔人路有以下几种:1.纵裂入路头顶下垂10°,向载瘤动脉对侧转10°;翼点入路时头向病变对侧转35°,头顶下垂后伸l0°,利于额叶底面离开颅底,减少术中对脑组织的牵拉。额纵裂入路骨窗位于右矢状窦旁,骨窗前缘抵前颅窝底。本组采用传统皮切口,翻开皮(肌)瓣。钻一孔后,用铣刀微骨孔开颅。纵裂入路,骨窗尽量靠近中线;对额窦大的患者适当回避,充分利用纵裂空间暴露双侧前动脉和前交通动脉。如术中额窦开放须用骨蜡封闭,额部筋膜翻转修补。2.颞下锁孔入路(翼点入路)骨窗紧靠颅底。钻孔后用铣刀切下骨瓣。冲洗术野,沿颅底弧形剪开硬脑膜。将硬脑膜悬吊在骨窗周的软组织上。沿纵裂或侧裂探查。为减少对脑组织牵拉,经腰椎穿刺持续引流,同时打开侧裂池放除脑脊液,进一步降低颅压。3.眶上锁孔入路(眉弓入路)患者仰卧,头架固定。根据病灶部位头后仰l0°~15°,根据病灶部位向对侧旋转角度为10°~60°,作眉弓外2/3皮肤切口,从眶上孔外侧至颧突。分离和把轮匝肌向前下牵拉,在颞线切开颞肌筋膜和颞肌。切开额筋膜和骨膜,向眶缘分离。在额骨角钻孔,用铣刀形成长2~3.5cm,宽1.5~2cm骨瓣。对基底动脉瘤,可把眶嵴和部分眶板一起锯下。磨平眶上缘骨窗的内板,以求扩大视野和利于手术操作。弧行剪开硬膜,向眶上缘悬吊。通过开放蛛网膜下腔或脑室释放脑脊液降低脑压,在显微镜直视下放置内镜,并用固定装置固定。能用手术显微镜操作者尽量用显微镜,必要时才辅以神经内镜。术毕应严密缝合硬膜复位和固定骨瓣,分层缝合。眶上锁孔入路适用于前颅底,鞍区及脚间池病变。4.个体化手术入路(personal approach)导航技术的应用,为手术前确定手术人路提供了可靠的保障,尤其是对脑内微小的病灶切除或活检,这些病灶在传统手术中是无法完成的。更为关键的是导航技术可以根据每个患者的病灶不同情况(大小、性质),选择最佳手术人路,缩小了开颅范围,减少手术损伤,彻底改变丁传统手术开颅的概念,可以认为是为每一个患者设计一个手术入路,是微创神经外科的标志。无论是纵裂人路还是翼点人路,都应首先在手术显微镜下抵达鞍区辨认出视神经和颈内动脉,并打开交叉 池蛛网膜,沿颈内动脉寻找前一前交通动脉,颈内一后交通动脉和大脑中动脉等重要解剖结构。在暴露过程中,可调整手术显微镜和手术床的角度,获得满意的术野要求。(三)微骨孔开颅的优点 与传统的开颅相比,微骨孔人路的优点在于:①缩小开颅范围,减少对正常脑组织的暴露和干扰;②利用颅内正常解剖间隙,如侧裂池 纵裂人路,减少对脑的牵拉;③手术损伤小,因而降低了与传统开颅有关 的并发症,如术后癫痫,术后血肿等提高手术安全性;④缩短了开关颅时间,减少手术出血;⑤患者术后康复快,缩短手术后住院时间,降低医疗费用。(四)选择微骨孔入路应注意的事项微骨孔人路是在成熟的显微神经外科技术发展起来后,使显微神经外科发展到新的高度,是微创手术的标志。选择微骨孔人路手术的神经外科医师,必须具备丰富的显微手术经验。扎实的显微手术基本功,能独立的处理手术中可能发生的意外。尤其是颅内动脉瘤手术,要求具备处理术中动脉瘤破裂的基本经验。选择微骨孔人路时应严格依显微手术基本技术要求操作,必须具备完善的显微手术设备和器械,如可控手术床,高速颅钻,头架和精良的手术显微镜。为适应微骨孔开颅手术操作,需要一些特殊的显微剥离子和Perneczky动脉瘤夹。这些器械细长,占空间小,使用方便。微骨孔人路为提高显微神经外科手术效果展示出其优势,特别是在导航新技术的支持下应用于颅内肿瘤的切除,有着广泛的前景。
影像导航系统在神经外科的应用(application of neuronavigation in neurosurgery)20世纪中后期,影像引导系统(image guidance)逐渐被引入外科手术过程。由于对高精度的特殊要求,使得影像引导技术被神经外科医师最早接受并大力发展。20世纪90年代,伴随现代计算机技术和定位跟踪技术的发展,连结现代影像技术和显微神经外科手术技术的桥梁-神经导航系统(neuronavigation)出现,经过短短几年的不断完善与普及,与同时出现的“锁孔”手术技术相结合,使神经外科手术观念发生了质的飞跃,进入了微创手术时代。导航技术使整个手术过程处于影像学资料的虚拟实时监测中,精度在2mm以下,保证以尽可能小的损伤完成病变的切除。(一)神经导航辅助手术神经导航系统,全称为无框架立体定向导航系统,是以强大的计算机技术和图像处理软件为核心,利用卫星定位技术的理论,通过红外线遥感技术获取术中患者头部和手术进程的位置信息,对比CT、MR等高清晰度的图像资料,计算并显示手术的实时进程、病变准确位置和周围结构的关系。按照导航设备的物理学原理,可将其分为红外线导航和电磁导航。神经导航系统是目前最理想的神经外科手术辅助系统。具有以下优点:①在整个手术过程中,导航系统本身一直具有很高的精确性;②由于不断改进,导航系统的体积不断缩小,能够很容易地在手术间摆放;③价格较便宜(相对于术中开放磁共振系统而言);④可在术前计划手术入路甚至模拟切除;⑤接口开放.可连接内镜、双极、显微镜等多种设备;⑥几乎可应用所有的影像资料,避免术中重复扫描;⑦允许术中影像补偿设备(术中开放磁共振、术中超声波等)提供的影像资料更新;⑧可连接手术机器人及其相应软件,进行全自动的机器人手术。尽管导航系统仍然是虚拟实时影像跟踪系统,但由于以上优点,是目前最为理想的神经外科手术辅助系统。(二)适应证神经导航系统辅助手术,可广泛应用于脑血管病、颅脑肿瘤、取病理活组织、异物取出、功能神经外科、脊髓及脊柱病变等。1.脑血管病(1)海绵状血管瘤:是导航的绝对适应证。此种疾病多位于脑实质深部,甚至在脑干、丘脑等致命部位,有反复出血史。海绵状血管瘤在MR及CT平扫资料上多数可清楚显示。因此,导航系统可精确地引导手术进程,结合“锁孔”开颅及脑沟入路能最大限度地减少正常脑组织及神经功能的损伤。导航手术的意义在于:制定准确的开颅计划;确认侧裂的位置;最终寻找岛叶皮层的确切位置;导航可提供岛叶海绵状血管瘤精确的病灶,以及相关解剖结构的定位,继而在导航辅助下准确地分离侧裂并对岛叶皮质进行微创操作,可使病灶安全暴露。值得注意的是:一些非常微小的海绵状血管瘤出血后,仅残留机化样组织,加之手术距出血时间较长,术中镜下很难与周围脑组织相区别。因此应以MR作为导航数据,且一定在术前3天内进行CT扫描,以明确出血吸收情况,做到手术时心中有数。(2)动静脉畸形(AVM):是导航的选择性适应证,其中对于位置较深、体积较小、位于运动区、感觉区、语言区、丘脑及脑干的AVM,导航可以提供三维影像辅助,减少手术中功能皮层的损伤。对于出血在 1个月内,尚未完全吸收的AVM,应以CT影像作为导航数据。对未出血或出血已经完全吸收的病例,推荐使用强化MR作为导航数据。导航经验丰富的医师 可在术前重建出主要的供血及引流血管,对手术有很大帮助。(3)动静脉瘘(DAVF):很多学者认为血管内介入是DAVF的最佳选择。但介入治疗DAVF的可行性和成功率依赖很多因素,如瘘的位置、引流方式以及首发症状等;并且有相当数量的DAVF,单独使用血管内介入治疗不能取得满意的治疗效果。DAVF的显微神经外科手术关键在于准确辨认病理性血管,随后小心切除供血动脉和引流静脉。对小的病灶血管可以电灼,对较大的病灶血管应予以夹闭。近年研究表明,显微手术治疗DAVF 仍然是安全有效的选择。随着神经影像学的发展,磁共振动脉造影(MRA)可以很好地显示 DAVF,特别是对比增强MRA(CEMRA)。应用MRA(TOFMRA)作为扫描影像数据,很容易导入导航工作站,可较好地显示病理性血管,提供准确定位。影像导航对表浅DAVF更有意义。(4)动脉瘤:由于传统血管造影的图像不能用于导航系统。因此,导航对于动脉瘤手术的辅助作用受到限制。在对多数动脉瘤的导航手术中,术前计划的意义大于术中影像引导利用导航系统强大的三维图像重建功能。将注药强化后CT及MR资料转化为立体血管影像,开启导航系统的模拟切除图像窗口,可直观了解实际手术视野中动脉瘤与周围神经、血管的毗邻关系,分析动脉瘤与载瘤动脉的角度,选择同侧或对侧开颅,决定翼点或眶上眉弓人路,在最好、最安全的角度下显露并夹闭动脉瘤。对位于颈内动脉近段、眼动脉、椎动脉、基底动脉的动脉瘤而言,导航系统辅助下制定详尽的术前计划尤其必要。对于复杂性动脉瘤,如巨大动脉瘤、大脑前动脉远端、小脑后下动脉(PICA)、小脑前下动脉(AICA)的动脉瘤,导航辅助是必要的。意大利的Benvenuti等利用自动三维螺旋CT配合导航系统,成功完成颅内动脉瘤手术。2.颅脑肿瘤(1)胶质瘤:胶质瘤特别是低恶性度的星形细胞瘤是导航的绝对适应证。实性I级星形细胞瘤在显微镜下很难与正常脑实质相鉴别。皮层表面也无明显异常,即使经验丰富的手术医师也必须在探查中多次取组织进行快速冰冻病理检查,以确定切除范围。如果肿瘤位于功能区附近,则易造成不必要的术后神经功能缺失。因此,导航对此类肿瘤很重要。恶性度较高的胶质瘤,应以增强MR数据为导航资料,尽可能地完全切除肿瘤。应注意囊性胶质瘤打开硬脑膜后要先利用导航确定肿瘤的位置及范围。一旦释放囊液会出现影像漂移,导航准确性下降。近年来随着高场强及特殊扫描功能磁共振的推广应用,使导航获得了更丰富的数据源,也大大扩展了导航的应用。德国的Nimsky等应用1.5T磁共振的自旋回波序列进行弥散张量成像磁共振(DTI-MR)扫描并将数据整合至导航工作站,清晰显示了锥体束。进行多例胶质瘤手术,降低了术后神经功能缺失。澳大利亚医师在治疗运动区胶质瘤时,利用3T功能磁共振描绘患者的上、下肢及语言运动区,术中以导航配合运动皮层电刺激辅助手术切除肿瘤,获得良好效果。(2)转移癌:多位于皮层下,也是导航的绝对适应证。(3)脑膜瘤:多数脑膜瘤都是导航的绝对适应证。窦旁及凸面脑膜瘤导航可确定手术切口的位置及范围,确定受压移位的矢状窦,最大限度地利用皮瓣及骨窗,避免开颅误伤引起大出血。对于包绕、邻近重要血管或神经结构的脑膜瘤,如蝶骨脊内侧或小脑桥脑角(CPA)脑膜瘤等,开启导航的前瞻窗口可时刻显示距离血管、神经、脑干的距离,有效地避免损伤。(4)垂体腺瘤:经蝶垂体腺瘤手术中导航有助于定位。以往经蝶手术必须在C型X光机的监测下进行。由于其操作不便及放射性污染,已经逐渐被导航系统取代。平扫CT或MR数据均可作为导航资料术中可明确提示鞍底位置,避免误穿斜坡骨质而引起致命的损伤。近年来,发达国家开始使用低场强(0.2T)术中MR,结合导航系统经蝶切除垂体腺瘤。但低场强MRI仅能较清晰地显示鞍上部分肿瘤,对于鞍旁及海绵窦的重要结构参考意义不大。因此,利用高场强MRI(3.0T)作为导航系统源数据更有助于垂体腺瘤,特别是侵袭性垂体腺瘤的手术治疗,可更清晰地显示鞍旁及海绵窦重要结构,提高手术导航应用价值。(5)其他:淋巴瘤、血管网织细胞瘤、神经鞘瘤、生殖细胞瘤、炎性肉芽肿等均为导航的选择性适应证,尤其是病灶位置较深时。3.活组织检查 穿刺活组织检查是导航的绝对适应证。经典的神经外科活检是利用有框架立体定向仪进行,患者术前安装金属框架有一定痛苦。现代导航系统平均精确度在2mm以内,无须安装头颅框架,且可提供穿刺过程的多角度动态图像,使得穿刺过程更安全、更精确。因此,导航系统必将完全取代有框架立体定向仪,成为穿刺活检的首选设备。4.功能神经外科手术 安装专用的功能神外手术导航软件及相关附件后,导航系统可完全取代传统的框架立体定向仪,完成苍白球损毁术、海马切除等手术。对于药物治疗无效的顽固性癫痫患者,普遍认为可以采用手术治疗。手术方法多为软膜下横切、海马部分切除等。导航辅助手术可显著提高精确性,降低手术致残率。瑞典的Rydenhag和Silander报告654例手术,较严重并发症仅为3.1%。5.脊髓及脊柱外科手术近5年来,新一代导航系统均安装了脊髓脊柱手术软件包及专用配件,使导航系统得以应用于脊柱外科手术。有人较早使用此项技术,通过41例手术的分析,认为导航辅助技术可适用于髓内星形细胞瘤、室管膜瘤、神经纤维瘤、海绵状血管瘤等常见髓内外病变的手术治疗,并可引导锥弓钉的固定,可降低手术损伤的概率。(三)神经导航的发展与问题1.影像漂移导航辅助下的手术中组织结构的移位,往往造成导航系统影像与真实位置的较大误差,即影像漂移,也称脑漂移(brain shift),是导航系统的最大弊病,在一定程度上影响导航的准确性。目前的导航系统采用的是一种虚拟实时影像跟踪技术。主要依靠光学数字化感应技术、联合注册技术及动态定位技术得以实现。其虚拟实时影像并非术中真实影像。因此,尽管有相对固定的连接方法及高速精确的计算机运算,但仍不可避免地出现导航影像与真实结构的偏差。国外学者利用术中开放式核磁共振技术测量StealthStation导航系统在显微神经外科手术中的影像漂移,发现其发生率为66%,漂移程度为3~24mm。通过临床实践,笔者认为:手术导航系统的最大意义在于确定病变位置及边界,从而最大限度地减小医源性创伤。因此,微小的影像漂移或是发现病灶后的影像漂移,对手术的影响有限,可以依靠手术医师的丰富临床经验,加以克服。2.影像漂移分类(1)系统性影像漂移:即由于参考环连接支架、头架的松动或定位标记移位所造成的影像漂移。(2)结构性影像漂移:即手术进行当中,由于脑脊液或病变囊液释放、病变或脑组织切除导致颅内结构移位所引起的影像漂移,影像漂移误差是由结构造成的。对于系统性影像漂移,其主要原因在于导航及手术设备稳定性降低。因此通过以下方法可以完全避免或纠正。严格按照手术导航操作规范,进行每一步操作,特别是在暴露颅骨后,一定先以微钻在骨窗范围外钻孔4处标记,并进行精确定位点的注册。实践证明通过对此4点的再注册,可以纠正绝大多数的系统性影像漂移。钻骨孔时切勿用力过大,否则会发生头架与患者头部的移位甚至头架松脱。在此推荐使用高速气钻,钻一孔后,以铣刀打开骨瓣。实践表明采用此方法的手术,无一例因钻孔而引起系统性影像漂移。安装头架时,骨钉不要过于靠近定位标记物,两者相距应>2cm,否则骨钉旋入时,会牵动头皮及标记物移位,造成影像漂移。一旦发生此情况,应去除骨钉附近的标记物,并以鼻尖、眼的内外眦作为增加的标记点,重新进行注册和联合注册。为确保此方法的成功,在建立三维模型时,应尽可能地使头皮模型平滑清晰。国外学者对结构性影像漂移探讨较多,并认为其发生与患者体位、脑室系统的开放、病变囊液的释放以及肿瘤或脑组织切除的体积有关。对于此类影像漂移主要在于预防。因此建议:①避免术前腰穿或术中脑室穿刺引流脑脊液,脑脊液释放过多可造成明显的影像漂移。有些学者认为,避免使用脱水药物可防止影像漂移。但笔者发现适当使用脱水药物,暴露颅骨后给予甘露醇250ml快速静滴,并未发生明显影响继续导航的影像漂移。②对有囊性变的肿瘤,在明确肿瘤位置前,应避免穿刺释放囊液。尽量在导航下寻找或切除肿瘤实性部分。③对位置较深的肿瘤,尽量不要切除正常脑组织;在皮层造瘘时,尽量选择脑组织的天然脑沟作为造瘘点,以减少组织切除的体积,从而最大限度地减小影像漂移。结构性影像漂移,只能依靠实时影像扫描做影像补偿才能纠正。其主要方法有3种:①三维超声波系统可很好地探测到定位标记物的影像,有利于发现影像漂移。但其对实质性结构显像不良。因此,有时不能完全纠正漂移;②术中CT扫描,可对导航系统提供较为满意的影像补偿信息,但不能提供较小病变的精确数据。并且因为放射线污染,手术医护人员须穿戴防护衣,不利于操作;③术中开放式MRI,此技术近年在发达国家发展较快,可提供十分精确的实时影像补偿,是解决影像漂移最为理想的方法,但价格昂贵。国内已有多家医院拥有术中MRI。导航系统已成为现代神经外科手术不可缺少的辅助设备。